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胸郭出口症候群

胸郭出口症候群(きょうかくでぐちしょうこうぐん、英thoracic outlet syndrome)とは、腕神経叢と鎖骨下動脈、鎖骨下静脈が胸郭出口付近で頚肋、鎖骨、第一肋骨などや前斜角筋、中斜角筋、小胸筋などにより圧迫・牽引されることで起きる症状の総称。

これらの障害において正確な原因が特定できない場合もありますが、ごくまれに頸肋(けいろく)と呼ばれる首の過剰な小肋骨が動脈を圧迫していたり、鎖骨下動脈のうちの1本が閉塞しているなど、明らかな解剖学的異常が原因のこともあります。

また交通事故では、むち打ちや鎖骨骨折など外傷に続発する後遺症として発症することもあります。

 

【分類】

胸郭出口症候群は、以下のように分類されます。

・頚肋症候群
・肋鎖圧迫症候群
・斜角筋症候群
・過外転症候群

 

また圧迫部と症状により神経型、動脈型、静脈型の3型に分類されます。

1、神経型

絞扼性神経障害(entrapment neuropathy)の1つであり、ほとんどの例がこの型に属する。手指・腕のしびれ(小指側が多い)、なまった感じ、熱・冷感が生じる。脱力感、頚部・肩・肩甲間部・前胸部の痛み(疼くような不快感、灼熱痛)を伴う。初めは労作時に症状が出現するが、次第に上記症状を常時自覚するようになる。筋委縮はほとんど生じない。むちうち症の病歴、キーボード・ファイリング(反復的上肢運動)、持ち上げ作業(頭上挙上運動)の病歴がある患者に多く見られます。

 

2、動脈型

鎖骨下動脈が肋鎖間隙あるいは前・中斜角筋間で圧迫されると、上肢に阻血が起こり、腕は蒼白となり、間もなく痛みが自覚される。重症例では動脈血栓等の基質的変化もみられます。

 

3、静脈型

第一肋骨・前斜角筋・鎖骨・肋烏口靱帯により、鎖骨下静脈が肋鎖間隙で圧迫されると、手・腕はチアノーゼ様になり、重苦感を訴える。上肢反復運動、鎖骨骨折の病歴があり、局所の静脈造影が必要となります。

 

【症状】

首が重くだるい、肩甲部にかけてこわばりと痛み、腕や手の指にだるさや腫れぼったさが、指先が冷たい、肩から指に走るような痛みとしびれなど。また、顔面のしびれ感、頭痛、吐き気、目のかすみなどの自律押経症状と思われる症状がまざっていることもあり、肩の位置や姿勢によって症状が悪くなったり改善したりするのも特徴といえます。

20~30歳代の首が長くなで肩の女性に多くみられ(男性の2~3倍)、自然に症状が消えることも少なくありませんが、なかには徐々に進行するケースもあります。

 

【診断】

自覚症状と経過、病歴から十分に推定が可能である。徒手的に症状を誘発するテストとして、下記の方法があります。

1、Morley test

鎖骨上窩部の斜角筋三角部(前・中斜角筋部の間)で腕神経叢を指で圧迫することにより、局所の圧痛および末梢への放散痛など症状の再現性をみる。まず鎖骨下動脈を触知し、その後方で鎖骨上縁に比較的近いところを圧痛点の目安とします。腕神経叢の病変が示唆され、放散痛が前腕部まで生じる場合は精密検査を要する。

 

2、Adson test

患側に頭部を回旋させ顎を上げるような、前斜角筋が緊張する頚椎の肢位で深呼吸を行わせると鎖骨下動脈が圧迫され、患側の橈骨動脈の拍動が停止する。前斜角筋症候群(scalenus anticus syndrome)の概念の拠り所となった所見であるが、完全に脈拍が消失する例は少なく、左右両側の比較をすることも大切です。

 

3、Wright test

坐位で両上肢を肩90°外転、・外旋、肘90°屈曲位とし、橈骨動脈の拍動を調べる。脈拍の減弱・消失したものは肋鎖間隙で圧迫が起こっている。正常人でも30~50%で陽性反応が出ます。

 

4、Allen test

Wright test の肢位で頚椎を左右に回旋させた状態で、深呼吸を行い橈骨動脈の拍動を調べます。

 

5、Roos の3分間上肢挙上負荷試験

Wright test の肢位で手指の屈曲・伸展を3分間行わせる。手指のしびれ、前腕のだるさのために持続ができず、途中で上肢を降ろしてしまう。肋鎖間隙で腕神経叢が圧迫されることによるもので、動脈型、静脈型でも陽性となり、それぞれ上肢が蒼白、チアノーゼ様となる。もっとも信頼性のあるテストと言われており、症状の再現性の確認だけではなく左右差の比較にもなります。

 

6、Eden test

『きおつけ』 の姿勢で胸を張り、両上肢を後下方に引いた姿勢で橈骨動脈の拍動の変化を調べます。

 

【鑑別診断】

 ・手根管症候群  ・肘部管、尺骨管症候群  ・Pancoast 腫瘍  ・頚部神経根症 

 ・脊髄腫瘍  ・腱板断裂

 

【治療】

保存療法が第1選択とされます。温熱療法や電気治療器、運動療法による肩甲帯挙上筋の強化とストレッチなどの理学療法が有効と言われており、最近ではしびれや痛みに対して近赤外線レーザー照射やマイクロアンペアを使用した微弱電流(生体電流)治療器による治療例が増えています。

薬物療法としては、抗炎症鎮痛薬・筋弛緩剤などが処方されます。

手術療法としては、鎖骨下動脈の狭窄の明らかな重症例(Roos test 1分以下)に対して、経腋窩侵入による第1肋骨切除術が行われます。頚肋には頚肋摘出術、Adson test 陽性例には前斜角筋切断術が行われます。

 

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